Toda desviación es crítica en un sistema

Las desviaciones operacionales no son eventos aislados. Cada una modifica las interrelaciones del sistema y reduce las barreras de protección efectivas. El reto no es atender la desviación; es entender cómo esa desviación está cambiando el comportamiento del sistema completo. Una operación que normaliza desviaciones está construyendo, paso a paso, el escenario del próximo accidente mayor.